成都普通门诊医保报销标准(附案例)

  报销标准

  

  案例(帮助大家理解):

  NO.1

  问:成都市医保参保人在职职工小李2023年内,第一次因感冒先到某社区卫生服务中心门诊就诊花费80元,第二次因肺炎到某三级医院门诊就诊花费300元,第三次因急性胃肠炎到某二级医院门诊就诊花费400元,第四次因上呼吸道感染到某社区卫生服务中心门诊就诊花费56元,他分别能够报销多少钱?

  答:若小李就诊产生的上述医疗费用均属于政策报销范围内,则历次费用在达到起付线标准以后,根据定点医疗机构级别的不同,按对应的报销比例进行报销,具体报销金额如下表。

就诊

次数

政策范围内医疗费用

年度已累计起付线

报销金额

自付金额

◆可使用社保卡/医保电子凭证个人账户余额支付或现金支付

第一次

80元

0元

0元

◆本次费用未达到在职职工起付线标准(200元)

80元

第二次

300元

80元

(300元-120元)×50%=90元

◆需先扣除120元剩余年度起付线金额;

◆本次在三级定点医疗机构就诊,在职职工报销比例为50%。

210元

第三次

400元

200元

400元×60%=240元

◆前两次就诊已累计超200元年度起付线标准,本次不再计扣起付线;

◆本次在二级及以下定点医疗机构就诊,在职职工报销比例为60%

160元

第四次

56元

200元

56元×60%=33.6元

◆前两次就诊已累计超200元年度起付线标准,本次不再计扣起付线;

◆本次在二级及以下定点医疗机构就诊,在职职工报销比例为60%

22.4元

  NO.2

  问:成都市退休参保人员张大爷2023年内,第一次因慢性支气管炎到某社区卫生服务中心门诊就诊花费80元,第二次因上呼吸道感染到某三级医院门诊就诊花费400元,第三次因肺部感染到某二级医院门诊就诊花费300元,第四次因支气管哮喘发作到某社区卫生服务中心就诊花费100元,他分别能够报销多少钱?

  答:若张大爷就诊产生的上述医疗费用均属于政策报销范围内,则历次费用在达到起付线标准以后,根据定点医疗机构级别的不同,按对应的报销比例进行报销,具体报销金额如下表

就诊

次数

政策范围内医疗费用

年度已累计起付线

报销金额

自付金额

◆可使用社保卡/医保电子凭证个人账户余额支付或现金支付

第一次

80元

0元

0元

◆本次费用未达到退休人员起付线标准(150元)

80元

第二次

400元

80元

(400元-70元)×60%=198元

◆需先扣除70元剩余年度起付线金额;

◆本次在三级定点医疗机构就诊,退休人员报销比例为60%。

202元

第三次

300元

150元

300元×70%=210元

◆前两次就诊已累计超150元年度起付线标准,本次不再计扣起付线;

◆本次在二级及以下定点医疗机构就诊,退休人员报销比例为70%

90元

第四次

100元

150元

100元×70%=70元

◆前两次就诊已累计超150元年度起付线标准,本次不再计扣起付线;

◆本次在二级及以下定点医疗机构就诊,退休人员报销比例为70%

30元

  NO.3

  问:成都市退休参保人员李婆婆,2023年因多种疾病多次到医院门诊治疗,最近一次到某医院门诊就诊,在刷卡报销时被医院收费工作人员告知,本次门诊医疗费用不能报销,这是为什么呢?

  答:经核实,李婆婆2023年因多次到医院门诊治疗,先后报销门诊医疗费用累计已达到2500元的退休人员年度支付限额(封顶线),本年度内不能再享受普通门诊统筹报销待遇,但李婆婆本次就诊费用可以使用本人个人账户支付,也可现金支付。

  NO.4

  问:成都市退休参保人员李婆婆2023年内因多种疾病多次到医院门诊治疗,门诊报销费用已达年度支付限额(封顶线)2500元,本年度内不能再享受普通门诊统筹报销待遇。她的儿子也参加了我市职工医保,儿子的门诊报销费用还未达到年度支付限额(封顶线)。李婆婆的门诊医疗费用能不能用儿子还未用完的报销额度报销呢?

  答:不能门诊统筹保障待遇(门诊报销待遇)仅限本人享受;个人账户(内的钱)可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。李婆婆的就诊费用需要个人负担的,可以用本人个人账户或者儿子的个人账户支付,也可现金支付。